咯血诊治的若干临床问题
1.什么是咯血?
咯血是指下呼吸道血液的咳出。
2.咯血与假性咯血有何不同?
假性咯血是指咳出的血液来源于下呼吸道以外的部位。
其咳出的血液可由胃肠道吸入气道或由口腔、鼻咽、喉部的出血流入气道所致。
3.咯血的鉴别诊断
咯血的鉴别诊断依赖于出血部位。
咯血通常由局灶或弥漫性的气道或肺实质病变所致(表)。
偶尔由非肺源性疾病(特别是心脏、血管或血液病)导致肺内出血。
此类情况相关的咯血发生率与患者年龄﹑所研究人群(例如外科或内科,退伍军人医院或市县级医院)和咯血量相关。
尽管采用多种方法进行评估,但仍有约30%的患者无明确的咯血原因。
4.大量咯血的常见原因有哪些?
尽管近期没有大规模研究描述不同原因大量咯血的发生率,但既往的数据提示90%的病例是由慢性支气管扩张、活动性或非活动性肺结核、坏死性肺炎(包括肺脓肿)或真菌感染所引起,其中真菌感染包括肺曲霉球和较少见的慢性坏死性肺曲霉病。
在过去几十年中这些病因的相应发生率发生了变化,这取决于报告数据的机构和国家。
肺肿瘤﹑动静脉畸形、肺血管炎、心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣狭窄)和出血倾向也是大量咯血的潜在病因,但发生率较低。
5.列举造成重症患者咯血的医源性因素
当咯血发生于气管插管后即刻,应考虑到插管操作、气管内导管或气管内吸引管引起的上呼吸道损伤。
如果咯血发生于插管后1周或更久,咯血的来源可能是气管动脉瘘,尤其当存在位于低位颈部的气管切开套管时,此处出血的可能性会增加。
如果咯血发生于置入肺动脉导管后应考虑到肺动脉破裂和肺梗死。
若胸片显示插管远端部位肺野出现楔形浸润影,应怀疑肺梗死。
最后,咯血也可能发生于冷冻球囊消融治疗房颤时的肺静脉隔离。
6.解释大量咯血的重要性
90%的大量咯血来自支气管动脉循环而非肺动脉循环。
支气管动脉循环的特点是压力高,同时为正常气道和病变气道处供血,因此这一系统的出血能造成大量血液迅速进入气道而发生生命危险。
一些研究显示未经治疗的大量咯血病死率可高达75%~100%。
7.列出咯血患者常规评估应包括的项目
病史、体格检查、包括血小板计数在内的全血细胞计数、凝血检测、尿液分析、通过脉搏血氧测定法或动脉血气分析评估氧合水平、血肌酐、胸片。
根据初始评估结果的提示追加针对特定疾病诊断的其他项目。
8.咯血患者入ICU后的初始评估是什么?
应以上述常规检查项目为基础进行评估。
在患者的血流动力学稳定之后,应确定出血部位病因及出血程度。
确定出血部位需要上、下呼吸道的可视化检查及胸片检查。
如果胸片正常或未能定位出血部位,胸部CT可能会有所帮助,因为CT对于胸片无法显示的微小实质病变(如支气管扩张)的检测更加敏感。
经鼻纤维喉镜和支气管镜可检查鼻咽、喉和主气道,并能明确是局灶性还是弥漫性出血。
气管插管可能影响这项检查。在这种情况下,上呼吸道出血的检测可首先在气管插管套囊充气时应用支气管镜清除气管内的血液,当气管插管套囊放气解压时可见新鲜血液从套囊上方流向下呼吸道,从而得以证实。
如果出血量大,软性支气管镜不能充分清除血液,此时可能需要硬性支气管镜检查。
支气管镜和CT扫描在不同临床条件下具有各自优势,因此在评估咯血时两者可以互补。
支气管镜在检查气道病变方面更具优势(特别是轻微的黏膜病变),而CT扫描在显示实质病变时则更有优势。
这些检查的时机取决于患者的稳定性和活动性略血是否持续存在。
9.如何借助胸片评估咯血?
胸片检查能为咯血部位和原因提供线索,但需要注意一些问题。
存在浸润影常提示肺实质病变,但有时浸润影也可能是由于气道出血的吸入所造成。
同样,存在弥漫性浸润影常提示弥漫性实质病变,但也可能发生于伴随严重咳嗽的局灶性出血,此时咳嗽可将血液播散至整个肺部。
10.是否所有咯血患者都需要支气管镜检查?
不是。
如果初始评估证据强烈支持咯血来源于心血管疾病下呼吸道感染或是由急慢性支气管炎引起的单次发作的中等量咯血,此时不需进行支气管镜检查。
但是,如果上述患者经过24小时经验性治疗之后咯血并未改善或解决,仍应考虑进行支气管镜检查。
支气管镜检查不适用于气管动脉瘘的特异性诊断。
11.大量咯血的紧急处理。
这些目标应同时推行而非依序进行。
确定哪一侧正在出血非常重要,因为这有助于建立通畅的气道。
既往和当前的胸片可能有助于显示既往存在的局灶性疾病，而这可能是当前出血的来源。这种情况下病史也可能具有提示作用,患者可能会表述出血侧胸部有异常感觉。
大量咯血导致死亡更常见于主气道阻塞引起的窒息而非出血耗竭，因此保持呼吸道通畅至关重要。
确保呼吸道通畅的首要环节是患者保持正确的体位。
如果出血发生于局部且出血位置已知，则患者应保持患侧卧位,以防止血液流入健侧气道。
如果出血部位未知或是弥漫性出血，则患者应采取头低脚高仰卧位。
保护未受累气道的其他方法包括支气管镜引导的非出血主干支气管的选择性插管或放置双腔气管内插管。
因双腔插管的放置需要经过专门的训练且插管有移位的可能,因而限制了其使用。
为防止导管移位的发生,患者可能需要接受麻醉肌松治疗。
12.哪些特定的治疗措施可用于阻止持续出血?
如果出血病因已知,应针对该病因开始特定治疗(例如针对支气管扩张使用抗菌药物或应用皮质类固醇治疗肺血管炎)以阻止持续出血。
应适当使用血液制品纠正凝血功能障碍。
若患者正在接受抗凝治疗,则应停药。
局灶部位危及生命的出血需要更积极的治疗策略。
其中最常见的措施是支气管动脉栓塞(见问题14)。
基础肺功能良好的患者可考虑外科手术切除，但这种急诊手术具有较高的病死率,况且支气管动脉栓塞治疗已经具有较好的安全性和有效性,因此手术切除通常只限于接受其他干预措施后仍持续出血的患者。
多种支气管镜技术也可用于控制出血，包括
●支气管镜引导放置气道阻塞物进行球囊填塞(如Fogarty导管或Arndt支气管内封堵器)
●支气管镜引导使用氧化纤维索网或单独输注凝血酶或纤维蛋白原联合凝血酶进行局部填塞止血治疗
●冰生理盐水灌洗出血肺段
●局部滴注缩血管药物,如肾上腺素或血管升压素
●电凝、激光光凝或冷冻治疗正在出血的局灶性气道病变
这些支气管镜技术的有效性尚未进行严谨的研究来验证,且通常认为这些技术作为止血手段来说治疗效果不如栓塞治疗。
13.何处理气管动脉瘘?
气管动脉瘘是气管切开术的罕见并发症，发生率仅为0.7%。
但却可危及生命，生存率仅为14%，需要立即进行外科手术治疗。
紧急处理的目标是控制出血和保证呼吸道通畅,同时准备立刻进行手术。
由于支气管镜检查和血管造影等诊断程序可能会延误急诊处理,应避免采用。
气管动脉瘘出血通常发生在以下三个部位之一:气管切开处,气管切开套管球囊或气管内导管尖端。
在转运患者到手术室时控制出血的临时措施包括以下内容:
14.支气管动脉栓塞在治疗大量咯血中的作用是什么?
支气管动脉栓塞是外科和非外科原因大量咯血的重要治疗措施。
对于处理外科病变所致的大量咯血,支气管动脉栓塞是一种临时治疗措施，有助于患者在接受评估和手术准备时稳定病情,以确保手术在病情更加可控的条件下进行。
对于肺部弥漫性病变或肺功能不良而无法接受手术的大量咯血患者，支气管动脉栓塞已成为主要的治疗方式。
如果咯血在多年内反复发生,这些患者可能接受多次支气管动脉栓塞治疗。
15.支气管动脉栓塞的成功率是多少?
不同的研究报道支气管动脉栓塞后最初24小时内的成功率为73%-98%。
然而16%~30%的患者在支气管动脉栓塞后的第一年内发生再次出血。
再出血的发生往往呈双峰式分布,峰值分别在第一个月 (通常由于初始支气管动脉栓塞不充分)和1~2年(由于基础疾病的进展)。
16.支气管动脉栓塞的并发症有哪些?
支气管动脉栓塞并发症的发生率低。
最常见的并发症包括胸膜炎性胸痛、发热、白细胞增多和吞咽困难。
这些症状可能持续5~7天。
其他并发症非常罕见,多与在导管插入部位远端为气管供血的下游血管损害有关，例如脊髓梗死、横贯性脊髓炎、支气管狭窄、支气管-食管瘘、短暂性皮质盲和脑血管意外。
17.何时考虑外科手术处理大量咯血?
支气管动脉栓塞作为大量略血的初始治疗在很大程度上取代了手术切除。
与急诊手术相比，栓塞的并发症和早期病死率更低。
然而，由于栓塞后复发率高,因此对于局灶性肺部病变所引起略血患者，如果其基础肺功能良好，可在栓塞治疗稳定病情后考虑外科手术治疗。
手术禁忌包括进展性肺疾病且肺储备功能有限、严重的并发症(特别是进展性心脏病)或肺恶性肿瘤侵及气管纵隔、心脏、大血管和壁层胸膜。
外科手术仍然是创伤、主动脉瘤和支气管腺瘤相关的咯血患者首选的治疗方法。
争议
18.大量咯血患者支气管动脉栓塞前是否应进行纤维支气管镜检查?
支持:
纤维支气管镜检查:
●通过识别出血部位对指导支气管动脉栓塞具有重要意义。
●与胸部CT互补确定咯血原因,针对潜在的肺部病变进行特定治疗。
●有助于使用一些可以控制出血的技术。
反对:
●对29例接受支气管动脉栓塞控制大量咯血的患者进行回顾性分析,结果显示80%的患者仅通过胸片检查即可确定出血部位。
仅10%的患者必须应用支气管镜检查确定出血部位。
●通常通过支气管插管时的血管造影确定栓塞部位。
●紧急支气管镜检查导致支气管动脉栓塞前不必要的延迟。
●在进行更具体的治疗之前，支气管内填塞仅作为临时止血措施，其效果不如栓塞，应该仅用于具有栓塞禁忌证的患者。
来源：重症医学的秘密（第6版）
好文推荐：